Rinoplasti işleminde önemli olan, kişiye yüzüne uygun, doğal duracak ve yüz hatlarına uygun burun şeklinin belirlenmesidir. Teknik ve estetik analizler yapılarak uygun burun yapısı, ölçüsü belirlenir. Rinoplasti analizi olarak yapılan bu işlemde hastanı cinsiyeti, yaşı, boyu, cilt yapısı gibi unsurlara dikkat edilir.
RİNOPLASTİ ANALİZİ NEDİR?
Teknik analiz, anatominin ve nazal topografinin iyi kavranmış olması son derece önemlidir. Burun çatısı dıştan kemik ve kıkırdak yapılar tarafından oluşturulur, piramit şeklindedir ve üzeri deriyle örtülüdür. Deri, nazion ve supratip bölgelerinde kalın, rhinion ve tip bölgelerinde incedir. Kemik çatıyı frontal kemiğin nazal prosesi, nazal kemikler ve maksillanın asendan prosesi oluşturur. Kıkırdak çatı ise, üst lateral kıkırdaklar, alt lateral (alar) kıkırdaklar ve nazal septumun kuadrangüler kıkırdağından oluşur. Dış burun kası olarak, fasiyal sinir tarafından innerve edilen dilatör ve kompresör ala nazi adaleleri vardır; bunlar solunum esnasında burun deliklerini açarak solunuma yardımcı olur.
Teknik Rinoplasti Analizi
Burnun alt 2/3’lük kısmı kıkırdak yapıları içerir. Her iki üst lateral kıkırdak, superior olarak nazal kemiklerle ve medial olarak altta septumla birleşir. Üst lateral kıkırdaklar nazal kemiklerle kaynaşmasa da, kaudal olarak onların devamı gibidir. Görünümleri üçgendir ve lateral olarak maksillanın frontal prosesine ve nazal kemiklerin medial yüzüne tutunurlar. Alt sınırları, alt lateral (alar) kıkırdakların sefalik kısımlarının altına girer (scroll area). Bu bölgedeki ligamanlar, majör tip destek mekanizmalarından birini oluşturur.
Burnun alt 1/3’lük kısmı lobül olarak adlandırılır. Lobül; supratip, tip, infratip ve kolumelladan oluşur. Tip, lobülün en projekte (çıkıntılı) kısmıdır ve genellikle alar kıkırdakların lateral ve medial kruslarının birleşmesiyle oluşur. Tipin üst bölümüne supratip, alt bölümüne infratip adı verilir. Tip ve kolumella esas olarak alar kıkırdaklar tarafından oluşturulur. Alar kıkırdağın kolumellayı oluşturan medial ve lobüle şeklini veren lateral segmenti mevcuttur. Maksimum tip projeksiyonu lateral ve medial krusların birleşme bölümü (dom) tarafından oluşturulur. Lateral krus, supratip ve lobülün şekil ve boyutunu belirler. Lateral kruslar supratip bölgesinde birbirlerinden ayrılır. Aralarında septal açıyı sınırlayan küçük bir üçgen alan vardır.
Bu bölgede dorsum esas olarak septal kıkırdakla desteklenmektedir. Kolumella, medial kruslar tarafından oluşturulur ve üzerinde yumuşak doku ve deri bulunur. Kolumella medial krusun ve kaudal septumun boyundan, şeklinden etkilenir. Kolumellanın boyu ve şeklini değiştirmek için uygulanan cerrahi işlemler bu unsurları içerecektir. Tıp cerrahisi rinoplastinin en önemli basamaklarından biridir ve girişim sırasında tip destekleri iyi değerlendirilmeli ve korunmasına özen gösterilmelidir. Bu şekilde komplikasyonlar azaltılabilir. Tip destekleri rinoplasti analizi içinde majör ve minör destek mekanizmaları olarak ikiye ayrılabilir:
Majör Tip Destekleri
• Alar kıkırdakların şekli, kalınlığı ve yapısı
• Alar kıkırdağın medial krural footplatei ile septumun kaudal kısmı arasındaki ligamentöz bağlantılar
• Alar kıkırdakların lateral krusları ile üst lateral kıkırdaklar arasındaki ligamentöz bağlantılar.
Minör Tip Destekleri
• Alar kıkırdakların domları arasındaki bağlantılar
• Kıkırdak septumun dorsal kısmı
• Alar kıkırdakların üzerindeki deri ve kas dokusuyla bağlantıları
• Anterior nazal spin
• Membranöz septum
• Alar kıkırdakların lateral kruralarını destekleyen sesamoid kıkırdak kompleksi.
Estetik Rinoplasti Analizi
1. Adım: Estetik rinoplasti analizi için burun boyutu belirlenir. Hastanın boyu bilinmeli ve cerrah, burnun boyutunun hastanın vücudu ve yüzü için çok küçük ya da çok büyük olup olmadığı gibi genel izlenimini saptamalıdır. Küçük ve kısa hastalar için küçük bir burun, uzun ve cüsseli kişiler için daha iri bir burun uygun olacaktır.
2. Adım: Profil ve dorsum değerlendirilir. Nazofrontal açı değerlendirilir. Açının en derin noktası iris seviyesinin hemen üzerinden geçen hattadır ve yaklaşık 120°’lik bir açı yapar. Eğer bu açı çok yüzeyselse cerrah, nazal kemiklerin sefalik kısmından, frontal kemikten ve üzerlerini örten yumuşak dokudan bir bölüm almalıdır. Eğer nazofrontal açı istenilenden daha derinse, bu derinlik kapatılmalıdır. Bu genellikle otojen kıkırdak ya da kemik radiks greftleriyle yapılabilir.
3. Adım: Tip projeksiyonu değerlendirilir. Genel olarak, kolumella tabanından tipe olan mesafe, nazolabial açıdan superior vermilliona olan mesafeye kabaca eşittir. Yukarıda sözü edilen ayrıntılı değerlendirmeler de yapılabilir. Bu şekilde, tipin projeksiyonunun normal, az, ya da çok olup olmadığına ve ideal projeksiyon için nasıl bir tip değişikliği gerektiğine karar verilebilir. Normal projeksiyonu ve nazofrontal nokta konusunda karar verdikten sonra, burnun dorsal profili bu iki noktayı birleştirerek oluşturulabilir. Daha sonra, uygun profili elde etmek için dorsumdan ne kadar kıkırdak ve kemik çıkarılacağı belirlenir.
4. Adım: Tip rotasyonu değerlendirilir. Rotasyonun projeksiyonla bir ilgisi yoktur. Bu iki parametre ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Kolumellanın üst dudakla yaptığı açı erkeklerde 90°, kadınlarda 105-110% dir. Nazal tip yukarıya rotasyon yaptıkça, tip noktası ile nazofrontal nokta arasındaki mesafe küçülür. Rotasyon ilüzyonu, burna, nazal tipin daha yukarı rotasyon yaptığı görüntüsünü verecek manipülasyonlardır. Bunlardan birincisi, pitotik tipin projeksiyonudur. Eğer tipin projeksiyonu artırılırsa, burnun nazofrontal noktadan tipe kadar olan mesafesi kısalmış gibi görünür, bu da rotasyonun arttığı duygusunu yaratır. İkincisi dorsumun alçaltılmasıdır. Bu, tipi daha belirgin yapar ve daha fazla rotasyonlu görünmesini sağlar. Ayrıca, nazolabial açıyı keskin halden künt hale getirmekle de benzer bir ilüzyon elde edilebilir.
5. Adım: Kolumella değerlendirilir. Yandan bakışta, kolumellanın 3-4 mm’si görülmelidir. Eğer bundan fazlası görülüyorsa hanging kolumella, azı görülüyorsa da kolumella retraksiyonu söz konusudur.
6. Adım: Asimetrileri belirlemek için frontal açıdan buruna bakılmalı, hangi anatomik yapının asimetriye neden olduğuna karar verilmelidir. Neden, septumda ya da nazal kemiklerdeki deviasyon ya da bunların kombinasyonu olabilir. Burun kanatları normalde uçan martı görünümü oluşturur.
7. Adım: Supratip-lobüle bakılır. Eğer supratip-lobül belirgin ve genişse bu, alar kıkırdakların lateral kruslarından ya da üst lateral kıkırdaklardan kaynaklanıyor olabilir. Ardından alar genişlik değerlendirilir. Alar genişliğe, medial palpebral fissürlerden dik olarak indirilen çizgilerle karar verilir. Alar kıkırdaklar bu sınırlar içinde olmalıdır. Daha genişse daraltılmalıdır.
8. Adım: Burun tabandan incelenir. Kolumella taban yüksekliğinin 2/3’ünü ve lobül de 1/3’ünü oluşturmalıdır. Eğer bu ilişkiler farklıysa tip projeksiyonunun artırılması ya da azaltılması gerekir. Kolumella orta hatta olmalıdır. Kolumellanın bir tarafa deviasyonu kaudal septumun yerinde olmadığıni gösterir. Düzeltme için kaudal septumun orta hatta yerleştirilmesi gerekir. Tabandan bakışta, medial krusun düzensizlikleri görülebilir. Taban görüntüsünün verdiği diğer önemli bilgi lobül genişliğidir. Bu bakış, lateral kruslara yapılacak işlem hakkında da fikir verir. Eğer burun tabanının iyi bir üçgen görüntüsü ve uygun projeksiyonu varsa, alar kıkırdaklara yapılacak çok az işlem vardır.
